（2019）沪74民终350号　　

    裁判要旨

    人身保险合同中的等待期条款，缩短了保险公司承担约定保险责任的期间，其性质为免除保险公司责任的条款，保险公司应根据法律规定对其进行提示和明确说明。

   基本案情

    上诉人：某人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称人寿保险公司上海分公司）

    被上诉人：韩某

    人寿保险公司上海分公司上诉称：关于合同生效或复效之日起180日内发生的保险事故按保费1.1倍赔付的条款属于保险责任条款，保险人对保险责任的描述清楚明确，并未概括表述“观察期”或“等待期”，并非免责条款，保险人无需对其提示和明确说明。人身保险合同中，根据被保险人所患疾病种类、初诊时间不同，由保险人进行不同额度（比例）赔付的约定，是保险合同公平原则的体现。该条款是保险合同正常内容，不违反法律禁止性规定，没有免除或者减轻保险人责任，不属于《保险法司法解释（二）》规定的“责任免除、比例赔付或者给付”，并非免责条款，而是保险合同确定保险责任范围的条款。因上述约定明确清晰，投保人韩某确认收到保单及保险条款，了解保险责任及责任免除。韩某发生重大疾病是在保险复效后的180日内，人寿保险公司上海分公司已按约赔付了1.1倍已交纳的保险费11,836元，不应承担给付基本保险金额的责任。

    韩某辩称：涉案条款降低了保险公司赔付的比例，符合《保险法司法解释（二）》关于免责条款的定义。具有免责性质的条款不论存在于保险合同哪个部分，就应认定为免责条款。在此基础上保险公司应依法尽提示和明确说明的义务。保险单约定了重疾险保险金为20万元，但保险事故发生时只退还已交保险费一万余元，保险公司明显排除了被保险人的权利，减轻了自己的义务。保险公司对系争免责条款未提示和明确说明，应根据保险单载明的重疾险基本保险金额的约定赔偿保险金20万元，扣除已收到的部分，还需赔偿保险金188,164元。

    法院经审理查明：2016年10月18日，韩某向人寿保险公司上海分公司投保“健康无忧C款重大疾病保险”（以下简称重疾险）及“附加住院费用B款医疗保险”（以下简称附加住院医疗险）。《保险单》载明被保险人为投保人韩某，重疾险基本保险金20万元，保险期间终身，保费每年5,380元，交费期间为20年年交，交费日期为每年10月19日至2035年10月19日止，保险合同2016年10月18日成立，于2016年10月19日生效等。

    涉案人寿保险公司上海分公司重疾险《保险利益条款》第五条约定了保险责任，其中对于重大疾病保险金表述为：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因意外伤害由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”上述条款中“初次”字样加粗加黑。

    《保险利益条款》第六条为责任免除，约定了涉及轻症疾病、重大疾病及身故保险的具体责任免除条款共16项。字体均加粗加黑。

    《电子投保书》对投保人需要告知的事项进行了书面询问，“公司声明”部分对于投保须知、填写须知、交费须知、合同生效、保单送达、犹豫期、自动续保、合同效力恢复等进行了提示。

    《人身保险投保提示书》《电子投保书申请确认书》提示投保人认真阅读条款内容，理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除等保险条款的各项内容。

    2016年10月23日，韩某签署保险单签收回执。2016年10月25日，人寿保险公司上海分公司客服人员对韩某进行电话回访，回访中告知韩某重大疾病保险责任在“观察期内”赔付方法会有所不同。

    韩某交纳了首期2016年度保险费，2017年10月19日韩某未交第二年度保险费，导致保险合同效力于2017年12月19日中止。2017年12月25日人寿保险公司上海分公司告知韩某欠费事宜。2018年1月，韩某续交保费。人寿保险公司上海分公司就此作出批单，变更项目为保单复效，明确批单生效日期为2018年1月4日。

    2018年4月9日韩某入院治疗，4月12日手术，4月15日出院。出院小结中对韩某入院时的主要症状及体征描述为“患者……发现颈前区肿块1月”。

    2018年7月26日，人寿保险公司上海分公司作出理赔给付批单，明确理赔金额11,836元，即年保险费金额5,380元，共交纳2期，按上述金额110%的比例赔付。

    裁判结果

    上海市闵行区人民法院于2019年1月28日作出（2018）沪0112民初25084号民事判决：人寿保险公司上海分公司于判决生效之日起十日内支付韩某重大疾病保险金188,164元。

    人寿保险公司上海分公司不服，提起上诉。上海金融法院于2019年7月16日作出（2019）沪74民终350号民事判决：驳回上诉，维持原判。

    典型意义

    法院生效裁判认为：本案系争条款系我国健康保险中普遍采用的等待期条款，指保险合同生效（或复效）后的指定期间内，保险公司对该期间内的保险事故根据合同约定不承担保险责任，或承担给付与已交保费金额相当的合同责任。

    首先，关于系争等待期条款是否为免责条款，本案保险公司签发的保险单载明，保险合同生效日期为2016年10月19日，保险期间终身，重疾险基本保险金额20万元。上述内容是经保险合同当事人合议的重要的、不可缺少的合同基本要素。同时，格式合同中的等待期条款则规定在合同生效之日起180日内发生的保险事故给付相当于实际交纳保险费1.1倍的重大疾病保险金。该约定与保险单议定的20万元保险金相比显著降低。即使投保人已交纳20年保费，若保险事故发生于等待期内，被保险人能够获得的保险金也远低于20万元保险金。同时，保险制度是通过集合风险分担金，向少数因发生风险的成员提供经济保障的制度。等待期内给付相当于1.1倍保费的保险金的规定，并非对约定风险提供保险保障，实际系返还保费后终止保险合同，不符合保险的特征。虽然部分险种中设置等待期条款为业界普遍采用，从保险原理看其存在有特定作用，但对于投保人和被保险人而言，该条款大幅降低了投保时能够预期的发生保险事故可以获得的保险金，将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，当属免除保险人责任的条款。

    其次，格式合同将等待期条款纳入保险责任条款是否适当，保险公司认为该内容设置于保险责任条款中，属于保险责任承担的范围和方式。法院认为，保险人事先拟定的保险格式条款，投保人、被保险人无商洽修改权，只能全盘接受或全盘不接受。本案等待期条款保险人将其设置于保险责任条款项下，是保险人自行对格式合同的设计和安排，并无法律和行政监管规范性法律文件的依据。保险人认为应以保险格式合同的条款名称和所处位置来认定等待期条款的性质，不符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》的规定。同时，《健康保险管理办法》规定，保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式对保险责任、保险责任等待期、保险合同犹豫期等事项作出明确告知，并由投保人确认。上述规定将等待期与保险责任、犹豫期等条款并列，说明等待期与保险责任并非相互隶属的关系，且对于投保人和被保险人的利益具有重大影响。故保险人将等待期条款设置于保险责任条款内，并回避明示“等待期”或“观察期”名称有所不当。

    第三，关于等待期条款是否需要提示和明确说明。因等待期条款为免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《健康保险管理办法》也要求保险人对等待期、犹豫期等作出明确告知。本案系争重疾险属于健康保险范畴，保险人应根据监管规定履行等待期条款内容的告知义务。本案中保险人将等待期条款的内容置于保险责任条款中，保险合同回避明示“等待期”或“观察期”字样，保险人同时提出投保人应在了解保险责任内容时自行理解等待期条款，规避了自身法定义务，有所不当。与同样与投保人、被保险人权利密切相关的“犹豫期”条款相比，“等待期”条款减轻了保险人责任，“犹豫期”条款赋予投保人以权利，两者对投保人和被保险人而言均有重大影响。保险人在《人身保险投保提示书》中明确提示投保人“犹豫期”的内容和法律后果，对“等待期”则未提及。直至保险合同生效后，保险人工作人员才在回访电话中告知“观察期赔付方法不同”，也未具体介绍不同之处。该告知并非都在投保期间，不能认定为投保时保险人履行了提示和明确说明的义务；告知内容也不明确，保险合同中并未出现“观察期”字样，投保人无法找到相应条款的内容和法律后果的约定。

    法院综上认定，人寿保险公司上海分公司在本案中应承担给付重疾险保险金的保险责任，并应调整格式条款设置，优化投保文件的提示内容，确保投保人在保险合同项下自身权利义务的知情权。

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