（2019）沪74民终168号　　

    基本案情

    我国现行《保险法》第十六条未明确因投保人故意或因重大过失未履行告知义务而使保险人有权解除合同的认定标准。实践中，该认定标准应围绕危险构成要件，以保险合同载明的内容及保险人询问的内容为限。如保险人询问过于笼统的情况下，应当结合投保人的认知判断能力、就医诊疗情况等因素综合分析。投保人在投保时未认识到危险的严重性及危险发生的必然性，不应认定投保人故意或因重大过失未履行如实告知的义务。

    基本案情

    欧阳某某系某校教师。2017年9月13日，欧阳某某一家三口分别与甲保险公司签订人身保险合同。投保时，保险公司代理人代为下载了投保软件、填具注册信息、设置密码，填具《人身保险投保书》（电子版），并询问投保人：“身体状况如何？”投保人回答：“身体状况好的。”此前，欧阳某某于2017年4月23日参加单位每年组织的体检。体检报告提示：考虑肺部炎症后遗灶可能，建议随访。欧阳某某未按上述提示看病就诊。2018年4月15日，欧阳某某再次参加单位年度体检，查出右下肺有小结节。欧阳某某经体检中心提醒赴医院就诊，被确诊为右下肺恶性肿瘤。住院期间原告共花费59,961.14元。欧阳某某遂申请理赔。保险公司派员问及投保前年度体检状况，欧阳某某当即将体检报告提供给保险公司。嗣后，保险公司以欧阳某某未如实告病史为由通知解除《人身保险合同》，拒付保险金。欧阳某某遂诉至法院，请求确认保险合同有效并要求保险公司赔付合同约定的保险金额286,914.88元。

    裁判结果

    上海市崇明区人民法院于2018年11月28日作出（2018）沪0151民初8478号民事判决：确认系争保险合同有效；保险公司应赔付保险金286,914.88元及相应利息。一审判决后，保险公司提起上诉，并于二审审理期间撤回上诉。上海金融法院于2019年5月28日作出（2019）沪74民终168号准许撤诉的裁定。

    典型意义

    法院认为：保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。判断是否符合《保险法》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，法院应综合考量：其一，保险代理人是否在投保时进行合理的询问。本案中，保险代理人仅笼统询问身体是否好，而未依据合同逐一、专业地询问，没有尽合理询问义务。其二，被保险人对自身疾病的认知度。投保人在投保前从未就发生的重大疾病进行就诊，其他就诊记录也不频繁，可见投保人对于身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到体检报告上的检查结果存在异常，投保时的告知与其一般认知相符。其三，投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。在本案中，重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人可承保的范围。其四，关于投保时被保险人不履行告知义务的其他可能性因素。综合被保险人身份关系以及在理赔时保险人上门调查取争议体检报告时投保人当场出示等情况，可见投保人没有主观上刻意隐瞒或阻碍的情况。综上，法院认为，本案投保人履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，故保险人解除《人身保险合同》的条件不成立，应按约支付保险金。

    典型意义

    实践中，对于我国现行《保险法》第十六条规定的投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，缺乏明确具体的认定标准。本案以事实为基础，全面分析法条，明确了以《保险法》第十六条规定的“危险”的构成要件为依据，综合考量认定人身保险合同项下投保人是否履行了重大病症如实告知义务，为这类案件的审理提供了思路和标准。

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