裁判要点

    在保险人询问后，投保人故意隐瞒既往病史，提供虚假住院治疗单据，骗取保险金的，保险人不承担保险责任，并有权解除保险合同。

 基本案情：

    2012年11月，李某向甲保险公司投保人生终身寿险(万能型)，包括人生主险、重疾、人生A等附加险。其中人生主险的保险金额20万元，保险期间为终身，被保险人为李某，身故保险金受益人为其子李某某。附加人生住院费用医疗保险(A)中约定：保险人在约定范围内按被保险人住院支出的合理医疗费用的80%给付保险金。

    2014年7月24日至7月28日，李某于市人民医院住院治疗，入院记录中记载，患者十二年前因排尿困难等在某医院行膀胱手术。2014年8月13日，李某以乙市军区总医院的住院记录及金额计38,145.40元的收费票据一张向甲保险公司申请理赔，获得保险金9,000元。之后李某又以2014年9月就医的材料再次申请理赔。甲保险公司发现李某涉嫌保险欺诈，遂于2014年11月18日作出解除保险合同并不退还保险费的决定，并出具理赔决定通知书。2015年7月20日，李某死亡，其子李某某再次向甲保险公司申请理赔20万元身故保险金遭拒，诉至法院要求甲保险公司给付身故保险金20万元。诉讼中，李某某承认第一次理赔材料即乙市军区总医院的住院记录及发票均系在医院门口购买的伪造材料。法院另查明，李某在投保时未如实告知常年患肾病的事实。

    裁判结果

    上海市第二中级人民法院于2016年11月30日作出（2016）沪02民终7261号终审判决：驳回李某某要求甲保险公司给付身故保险金200,000元的诉讼请求。

    裁判理由

    法院认为，在订立保险合同时，保险人在投保书中对投保人是否患过肾病进行了明确的询问，而投保人李某隐瞒了既往病史，未履行投保人的如实告知义务，违反了保险合同应遵循的最大诚信原则。2014年8月13日，李某使用伪造的病历资料、发票等申请理赔，其提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致。根据在案证据，李某住院治疗实际花费的费用远低于虚假理赔资料记载的数额，故李某伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度，而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故，构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为，保险人依法有权解除保险合同。另外，本案中主险与附加险系一个整体，是同一保险法律关系下包含的不同险种，保险合同双方也仅签订了一份编号为P020000008073756保险合同，人生A附加险是该合同的一部分，保险公司在理赔决定通知书中明确解除双方签订的P020000008073756保险合同，而未区分附加险或主险，因此主险与附加险都应视为被解除。系争保险合同在投保人身故前已经解除，故法院判决驳回李某某诉讼请求。

    典型意义

    最大诚信原则是保险法的基本原则之一，旨在尽可能减少投保人、被保险人与保险人之间的信息不对称状况，贯穿于保险合同的订立、履行的全过程，投保人的如实告知义务则是最大诚信原则在保险合同订立过程中的直接体现。本案判决结果是对投保人不诚信行为的有力警示。人身保险业务中，保险人是否作出承保的决定依赖于投保人对于保险标的，即被保险人的健康状况的真实陈述。为充分平衡保险合同双方权利义务，投保人在投保和申请理赔的过程中均应秉承最大诚信原则，向保险人充分、准确地告知与保险人是否决定承保有关的重要事实。投保人如存在故意隐瞒既往病史、使用假医疗单据骗取保险金等严重有违诚信原则的行为的，保险人不承担保险责任，并不退还保险费。

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